Formulaire d’inscription no. 3

Comment avez-vous entendu parler de nos ateliers ou qui vous a référé à notre organisme?

Club 6-12 ans

*CE FORMULAIRE RESTERA CONFIDENTIEL ET SON USAGE SERA EXCLUSIF À PREMIERS PAS CHAMPLAIN

La famille

Parent 1

Parent 2

Contact

Structure familiale

Revenu familial annuel :

*Réponse non obligatoire. À des fins statistiques seulement.

L’enfant

Sexe

Quelle école votre enfant fréquente-t-il? En quelle année scolaire est-il?

Selon vous, quels sont les principaux défis de votre enfant?

Selon vous, quelles sont les principales forces de votre enfant?

Dans les établissements que votre enfant fréquente, nécessite-t-il la présence d’un adulte en un pour un ?
Arrive-t-il à votre enfant de faire des crises de colère et d’avoir des comportements agressifs?

Précisez si votre enfant est en attente, a reçu ou n’a pas reçu l’un des services suivants ?

Centre local de services communautaires (CLSC)
Centre montérégien de réadaptation (CMR)
Orthophoniste privé

Centre de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles envahissant du développement (CRDITED)

 

Orthopédagogue

 

Psychoéducateur.trice

 

Éducateur.trice spécialisé.e

Psychologue

 

Autre(s)

Parmi les habiletés ci-dessous, mentionnez lesquelles sont acquises ou à soutenir chez votre enfant :

Écouter et poser des questions
S’exprimer à la première personne
S’exprimer en respectant les autres
Se calmer
Contrôler son impulsivité
Identifier ses sentiments et les exprimer adéquatement
Planifier et organiser son travail
Reconnaitre les besoins des autres
Aisance à s’engager dans la réalisation d’un travail de groupe
Demander de l’aide à un adulte ou à un pair pour régler pacifiquement un conflit
Trouver des solutions (non violentes et non hostiles) à des problèmes interpersonnels
Mettre en pratique une solution (non violente et non hostile) choisie et de l’évaluer.
Porter un jugement adéquat et positif sur soi ainsi que sur ses habiletés sociales
Refuser l’influence négative de certains pairs

Pourquoi désirez-vous que votre enfant participe à ces ateliers ?

Horaires préférentiels

Veuillez sélectionner au minimum 2 plages préférentielles pour suivre nos ateliers :

Avant-midi
Après-midi
Soirée (exemple : de 17h à 18h30)

Important : Puisque les places sont limitées et que nous désirons équilibrer les groupes en fonction des besoins de vos enfants, il se pourrait que nous vous suggérions une plage horaire différente à celles que vous indiquerez ici haut.

Un membre de notre équipe examinera vos réponses et communiquera avec vous pour quelques dernières précisions. Il est possible que nous vous offrions un autre atelier selon vos disponibilités et la demande générale.

L’accès à tous nos ateliers exige de devenir membre de notre organisme, avec ou sans don, consentement qui doit se confirmer à la première séance de votre série d’ateliers.

Merci de votre intérêt aux services de Premiers Pas Champlain !