Formulaire d’inscription no. 1

Comment avez-vous entendu parler de nos ateliers ou qui vous a référé à notre organisme?

Ateliers spécialisés de stimulation du langage

Ateliers conçus pour les parents d’enfants éprouvant des difficultés langagières

*CE FORMULAIRE RESTERA CONFIDENTIEL ET SON USAGE SERA EXCLUSIF À PREMIERS PAS CHAMPLAIN

La famille

Parent 1

Parent 2

Contact

Structure familiale

Revenu familial annuel :

*Réponse non obligatoire. À des fins statistiques seulement.

L’enfant

Sexe

Votre enfant a-t-il reçu ou est en attente de l’un des services suivants ?

Votre enfant :

Fréquente-t-il un milieu de garde (CPE, milieu familial, autre) ?
Interagit-il spontanément avec d’autres enfants ?

Les précurseurs à la communication

Réagit-il aux sons/bruits autour de lui (attention auditive) ?
A-t-il la capacité d’établir un contact visuel avec une autre personne et de le maintenir ? Quand il veut quelque chose, cherche-t-il votre regard ?
Pointe-t-il lorsqu’il veut quelque chose ?
Fait-il de l’imitation motrice ? Exemple, si quelqu’un fait bye bye de la main à votre enfant, il est capable de refaire le même geste spontanément ?
Fait-il de l’imitation verbale ? Exemple : des enfants font le son du chien et votre enfant spontanément est capable de refaire le même son ?
Porte-t-il une attention aux images ? Exemple : quand vous regardez un livre avec votre enfant, s’intéresse-t-il aux images ?

La compréhension du langage

Comprend-il les consignes simples (une consigne à un élément avec et/ou sans gestes) ? Par exemple : « Va chercher ton manteau. » ou « Montre-moi ta bouche. »

Est-il capable de faire des choix ? Si vous demandez à votre enfant : Veux-tu du lait ou du jus ? Comprend-il que c’est un choix et qu’il peut choisir ?

Comprend-il les consignes complexes (plus d’un élément dans la consigne) ? Par exemple : « Va chercher ton manteau et tes bottes et apporte-les à papa. »

L’expression du langage

Est-ce que votre enfant s’exprime par des mots isolés ? Par exemple : camion, bobo, faim, parc, rouge, chien, etc.
Est-ce que votre enfant fait des demandes de 2-3 mots ? Par exemple : « Moi veut lait. » ou « Encore jus. » Il se peut qu’au niveau de la phonologie, les sons ne soient pas parfaits. Par exemple : « Moi eut lait » ou « Cor jus ».
Est-ce que votre enfant fait de petites phrases (sujet-verbe-complément) ? Exemple : « Maman, gade gos camion ! »
Y a-t-il des sons qui sont plus difficiles pour votre enfant ? Exemples de sons difficiles (s’il y a lieu) :

Horaires préférentiels

Veuillez sélectionner au minimum 2 plages préférentielles pour suivre nos ateliers :

Avant-midi
Après-midi
Soirée (exemple : de 17h à 18h30)

Important : Puisque les places sont limitées et que nous désirons équilibrer les groupes en fonction des besoins de vos enfants, il se pourrait que nous vous suggérions une plage horaire différente à celles que vous indiquerez ici haut.

Choix d'atelier

Nos groupes ne sont pas organisés en fonction de l’âge, mais bien en fonction du niveau de développement langagier ainsi que du niveau de jeu de l’enfant. À votre avis, selon les informations indiquées ci-après et les réponses fournies à ce questionnaire, quel atelier correspond le mieux au besoin de votre enfant actuellement ?

Offert aux enfants non-verbaux dont les précurseurs à la communication ne sont pas acquis et dont le niveau de jeu ne permet pas de faire des jeux de groupe.

Offert aux enfants produisant des mots isolés seulement. Par exemple : papa, maman, jus, chat.

Offert aux enfants produisant de courts énoncés de 2-3-4 mots. Par exemple, moi veux lait, Je veux aller parc, moi veut manger pomme.

Offert aux enfants produisant des phrases d’environ 5-6 mots et qui font leur entrée prochaine à la maternelle. Par exemple, je veux boire du lait, je veux encore du jus.

Un membre de notre équipe examinera vos réponses et communiquera avec vous pour quelques dernières précisions.

L’accès à tous nos ateliers exige de devenir membre de notre organisme, avec ou sans don, consentement qui doit se confirmer à la première séance de votre série d’ateliers.

Merci de votre intérêt aux services de Premiers Pas Champlain !