Formulaire d’inscription no. 1

Comment avez-vous entendu parler de nos ateliers ou qui vous a référé à notre organisme?

Ateliers spécialisés de stimulation du langage

Ateliers conçus pour les parents d’enfants éprouvant des difficultés langagières

*CE FORMULAIRE RESTERA CONFIDENTIEL ET SON USAGE SERA EXCLUSIF À PREMIERS PAS CHAMPLAIN

La famille

Parent 1

Parent 2

Contact

Structure familiale

Revenu familial annuel :

*Réponse non obligatoire. À des fins statistiques seulement.

L’enfant

Sexe

Votre enfant a-t-il reçu ou est en attente de l’un des services suivants ?

Votre enfant :

Fréquente-t-il un milieu de garde (CPE, milieu familial, autre) ?
Interagit-il spontanément avec d’autres enfants ?

Les précurseurs à la communication

Réagit-il aux sons/bruits autour de lui (attention auditive) ?
A-t-il la capacité d’établir un contact visuel avec une autre personne et de le maintenir ? Quand il veut quelque chose, cherche-t-il votre regard ?
Pointe-t-il lorsqu’il veut quelque chose ?
Fait-il de l’imitation motrice ? Exemple, si quelqu’un fait bye bye de la main à votre enfant, il est capable de refaire le même geste spontanément ?
Fait-il de l’imitation verbale ? Exemple : des enfants font le son du chien et votre enfant spontanément est capable de refaire le même son ?
Porte-t-il une attention aux images ? Exemple : quand vous regardez un livre avec votre enfant, s’intéresse-t-il aux images ?

La compréhension du langage

Comprend-il les consignes simples (une consigne à un élément avec et/ou sans gestes) ? Par exemple : « Va chercher ton manteau. » ou « Montre-moi ta bouche. »

Est-il capable de faire des choix ? Si vous demandez à votre enfant : Veux-tu du lait ou du jus ? Comprend-il que c’est un choix et qu’il peut choisir ?

Comprend-il les consignes complexes (plus d’un élément dans la consigne) ? Par exemple : « Va chercher ton manteau et tes bottes et apporte-les à papa. »

L’expression du langage

Est-ce que votre enfant s’exprime par des mots isolés ? Par exemple : camion, bobo, faim, parc, rouge, chien, etc.
Est-ce que votre enfant fait des demandes de 2-3 mots ? Par exemple : « Moi veut lait. » ou « Encore jus. » Il se peut qu’au niveau de la phonologie, les sons ne soient pas parfaits. Par exemple : « Moi eut lait » ou « Cor jus ».
Est-ce que votre enfant fait de petites phrases (sujet-verbe-complément) ? Exemple : « Maman, gade gos camion ! »
Y a-t-il des sons qui sont plus difficiles pour votre enfant ? Exemples de sons difficiles (s’il y a lieu) :

Horaires préférentiels

Veuillez sélectionner au minimum 2 plages préférentielles pour suivre nos ateliers :

Avant-midi
Après-midi
Soirée (exemple : de 17h à 18h30)

Important : Puisque les places sont limitées et que nous désirons équilibrer les groupes en fonction des besoins de vos enfants, il se pourrait que nous vous suggérions une plage horaire différente à celles que vous indiquerez ici haut.

Un membre de notre équipe examinera vos réponses et communiquera avec vous pour quelques dernières précisions.

L’accès à tous nos ateliers exige de devenir membre de notre organisme, avec ou sans don, consentement qui doit se confirmer à la première séance de votre série d’ateliers.

Merci de votre intérêt aux services de Premiers Pas Champlain !

Choix d'atelier

Nos groupes ne sont pas organisés en fonction de l’âge, mais bien en fonction du niveau de développement langagier ainsi que du niveau de jeu de l’enfant. À votre avis, selon les informations indiquées ci-après et les réponses fournies à ce questionnaire, quel atelier correspond le mieux au besoin de votre enfant actuellement ?

Offert aux enfants non-verbaux dont les précurseurs à la communication ne sont pas acquis et dont le niveau de jeu ne permet pas de faire des jeux de groupe.

Offert aux enfants produisant des mots isolés seulement. Par exemple : papa, maman, jus, chat.

Offert aux enfants produisant de courts énoncés de 2-3-4 mots. Par exemple, moi veux lait, Je veux aller parc, moi veut manger pomme.

Offert aux enfants produisant des phrases d’environ 5-6 mots et qui font leur entrée prochaine à la maternelle. Par exemple, je veux boire du lait, je veux encore du jus.